Identification des problématiques RPA-RTF-RI par les paramédics/superviseurs

Question Title

* 1. Date de l'intervention

Date/Heure

Date

Heure

AM/PM

Question Title

* 2. Nom de la résidence (RPA, RTF, RI)

Question Title

* 3. Entreprise ambulancière

Question Title

* 4. Numéro de matricule TAP / superviseur

Question Title

* 5. Avez-vous contacter le CRRSPU

oui

non

Question Title

* 6. Statut COVID - 19

Question Title

* 7. Destination / lieu de prise en charge

Question Title

* 8. Numéro du rapport intervention (RIP)

Question Title

* 9. Numéro du rapport complémentaire, si applicable

Question Title

* 10. Numéro d'assurance maladie (NAM) du patient

Question Title

* 11. Nom(s) et titre de l'employé(s) avec qui vous avez eu l'échange

Question Title

* 12. Est-ce que la personne-responsable / gestionnaire / coordonnateur de soins de la résidence a été contactée?

Non

Information non obtenue

Si oui, indiquez le nom de la personne contactée

Question Title

* 13. Je m'assure d'avoir documenté les faits entourant la problématique rencontrée dans le RIP ou le rapport complémentaire. Le responsable doit transmettre la documentation à l'adresse courriel suivante ctsc.prehospitalier.ciussscn@ssss.gouv.qc.ca

oui

Identification des problématiques RPA-RTF-RI par les paramédics/superviseurs

Question Title

* 1. Date de l'intervention

Question Title

* 2. Nom de la résidence (RPA, RTF, RI)

Question Title

* 3. Entreprise ambulancière

Question Title

* 4. Numéro de matricule TAP / superviseur

Question Title

* 5. Avez-vous contacter le CRRSPU

Question Title

* 6. Statut COVID - 19

Question Title

* 7. Destination / lieu de prise en charge

Question Title

* 8. Numéro du rapport intervention (RIP)

Question Title

* 9. Numéro du rapport complémentaire, si applicable

Question Title

* 10. Numéro d'assurance maladie (NAM) du patient

Question Title

* 11. Nom(s) et titre de l'employé(s) avec qui vous avez eu l'échange

Question Title

* 12. Est-ce que la personne-responsable / gestionnaire / coordonnateur de soins de la résidence a été contactée?

Question Title

* 13. Je m'assure d'avoir documenté les faits entourant la problématique rencontrée dans le RIP ou le rapport complémentaire. Le responsable doit transmettre la documentation à l'adresse courriel suivante ctsc.prehospitalier.ciussscn@ssss.gouv.qc.ca

Question Title

* 14. Avez-vous des commentaires?